Analyse · taal, medicatie en bewijs

Waarom antipsychiatrie besmet klinkt en antipsychotica niet

Een retorisch-juridische analyse over twee woorden met hetzelfde prefix, maar met een tegengestelde status in Wvggz-procedures: kritiek op psychiatrische macht klinkt verdacht, terwijl medicatietaal vaak als neutrale medische vanzelfsprekendheid wordt gelezen.

Inleiding: twee keer anti, twee keer een wereldbeeld

Er bestaan in de psychiatrische taal twee woorden die ogenschijnlijk hetzelfde gebaar maken: antipsychiatrie en antipsychotica. Beide beginnen met hetzelfde prefix: anti. Beide suggereren een tegenbeweging. Beide pretenderen iets te bestrijden. Toch is hun maatschappelijke status bijna omgekeerd.

Antipsychiatrie staat in een kwade reuk. Het woord roept in veel institutionele contexten onmiddellijk associaties op met irrationaliteit, ontkenning, onverantwoordelijkheid, romantisering van psychose, complotdenken of gevaarlijke zorgweigering. Wie in een Wvggz-zitting zegt dat hij zich beroept op antipsychiatrische literatuur, loopt het risico dat zijn kritiek niet als juridisch of wetenschappelijk argument wordt gehoord, maar als symptoom van gebrek aan ziekte-inzicht. Het woord wordt dan niet gelezen als een intellectuele positie, maar als bewijsstuk tegen de spreker.

Antipsychotica daarentegen klinkt medisch, professioneel, technisch, bijna neutraal. Het woord suggereert dat er iets is genaamd psychose en dat er middelen bestaan die daartegen gericht zijn, zoals antibiotica tegen bacteriën of antivirale middelen tegen virussen. Het woord “antipsychoticum” heeft daardoor een performatieve kracht: het lijkt al vóór de bewijsvoering te zeggen dat het middel een pathologisch proces bestrijdt. In een Wvggz-dossier functioneert het woord dikwijls als een verkorte causaliteitsketen: stoornis → psychose → antipsychoticum → vermindering ernstig nadeel. Maar die keten is juridisch alleen geldig wanneer zij concreet, individueel, actueel en toetsbaar wordt onderbouwd.

De centrale these van dit artikel luidt:

Het woord antipsychiatrie wordt verdacht gemaakt omdat het de macht van het psychiatrische definitiesysteem betwist, terwijl het woord antipsychotica wordt genormaliseerd omdat het die macht farmacologisch stabiliseert. Juist daarom moet in een Wvggz-procedure de term “antipsychotica” niet als neutrale medische vanzelfsprekendheid worden aanvaard, maar als suggestieve, indicatie-gebaseerde en juridisch bewijsbehoeftige term.

Dit is geen oproep om medische behandeling te staken en evenmin een individueel behandeladvies. Het is een analyse van taal, bewijs en rechtsbescherming. De vraag is niet of sommige mensen baat kunnen ervaren bij middelen die antipsychotica worden genoemd. De juridische vraag is veel strenger: mag de Staat via de Wvggz het lichaam van een burger onderwerpen aan een middel op basis van een naam die meer suggereert dan zij bewijst?

Het asymmetrische lot van het woord “anti”

Het prefix “anti” is nooit neutraal. Het tekent een vijand aan. Het wijst een object aan dat bestreden moet worden. Bij antipsychiatrie is dat object de psychiatrie als instituut, discipline, machtstaal of medisch-juridisch regime. Bij antipsychotica is dat object de psychose, of preciezer: bepaalde ervaringen, gedragingen, waarnemingen, overtuigingen en vormen van ontregeling die door de psychiatrie onder de noemer psychose worden gebracht.

Hier ontstaat de asymmetrie. Wie “anti-psychiatrie” zegt, bestrijdt een machtssysteem. Wie “anti-psychotica” zegt, bestrijdt ogenschijnlijk een ziekteverschijnsel. Het eerste klinkt politiek, het tweede klinisch. Het eerste lijkt ideologisch, het tweede therapeutisch. Het eerste wordt aan de persoon toegeschreven: “hij is antipsychiatrisch”. Het tweede wordt aan de stof toegeschreven: “dit is een antipsychoticum”. De persoon wordt verdacht, het middel wordt gelegitimeerd.

Maar retorisch gezien is “antipsychotica” net zo beladen als “antipsychiatrie”. Het woord “antipsychoticum” beweert namelijk niet slechts dat een stof dopamine-, serotonine- of andere receptoren beïnvloedt. Het woord beweert in de alledaagse medische grammatica dat de stof tegen psychose is. Dat is meer dan een farmacologische beschrijving. Het is een functionele en bijna morele claim: psychose is de vijand, het middel is de tegenkracht, weigering van het middel is dan bijna weigering van rationaliteit zelf.

Een neutralere term zou zijn: dopamine-D2-receptorantagonist, partiële dopamine-agonist, neurolepticum, psychotroop sedativum, bewustzijnsmodulerend middel, of algemener: psychoactieve stof met antipsychotisch geïndiceerd gebruik. Zulke termen zijn minder geruststellend, maar eerlijker. Zij beschrijven mechanismen of effecten zonder te doen alsof de etiologie van psychose daarmee is vastgesteld.

Van neurolepticum naar antipsychoticum: de semantische upgrade

Historisch is het van belang dat de oudere term neurolepticum iets anders deed dan de moderne term antipsychoticum. Neurolepticum verwees naar een neurologisch effect: demping, motorische vertraging, affectieve afvlakking, psychische onverschilligheid, receptorbeïnvloeding. Het woord was ruw, maar relatief eerlijk. Het zei: dit middel grijpt in op het zenuwstelsel.

“Antipsychoticum” is semantisch vriendelijker en tegelijk suggestiever. Het middel wordt niet meer primair genoemd naar wat het in het lichaam doet, maar naar wat het geacht wordt te bestrijden. Dat past in wat de literatuur over geneesmiddelennamen een indicatie-gebaseerde nomenclatuur noemt. De bestaande psychotrope klassen, zoals antidepressiva, antipsychotica, anxiolytica en hypnotica, zijn historisch vaak genoemd naar hun klinische gebruik of veronderstelde indicatie, niet naar hun farmacologische werking. De Neuroscience-based Nomenclature-beweging is juist ontstaan omdat deze indicatie-gebaseerde namen verwarrend en misleidend kunnen zijn: middelen worden immers vaak buiten hun naamgevende indicatie gebruikt, en één middel kan meerdere receptorprofielen en toepassingen hebben.¹

Dat punt is juridisch relevant. Als de term zelf al indicatie-gebaseerd is, mag zij in een procedure niet als bewijs dienen dat de indicatie klopt. Men kan niet zeggen: “dit middel is antipsychotisch, dus het is passend bij psychose, dus het voorkomt ernstig nadeel.” Dan wordt de naam van het middel gebruikt als bewijs voor zijn noodzaak. Dat is circulair.

In een Wvggz-procedure moet de rechter niet vragen: “Is dit een antipsychoticum?” De rechter moet vragen:

1. welk concreet gedrag veroorzaakt welk ernstig nadeel;
2. waarom wordt dat gedrag aan een psychische stoornis toegeschreven;
3. welk middel wordt voorgesteld;
4. welk mechanisme, effect en risico heeft dat middel bij deze persoon;
5. welk eerder effect of falen is bij deze persoon aantoonbaar;
6. waarom is vrijwillige zorg ontoereikend;
7. waarom is dit middel proportioneel, subsidiair en doelmatig;
8. waarom is een minder ingrijpend alternatief onvoldoende.

De term “antipsychoticum” beantwoordt geen van deze vragen. Hij wekt alleen de indruk dat ze al beantwoord zijn.

De juridische plaats van farmacologische taal in de Wvggz

De Wvggz maakt verplichte zorg alleen mogelijk wanneer sprake is van een psychische stoornis die leidt tot ernstig nadeel, en wanneer verplichte zorg de enige manier is om dat ernstige nadeel af te wenden. Daarbij moeten proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid worden getoetst. In officiële uitleg wordt verplichte zorg omschreven als ultimum remedium: geen andere, minder ingrijpende maatregel mag beschikbaar zijn, de zorg moet geschikt zijn om het doel te bereiken en in verhouding staan tot het nadeel dat moet worden voorkomen.²

Voor dwangmedicatie betekent dit dat de juridische lat hoger ligt dan de klinische voorkeur van de behandelaar. Een arts kan menen dat medicatie verstandig is. De Wvggz-rechter moet iets anders vaststellen: dat verplichte toediening van deze medicatie bij deze persoon, op dit moment, noodzakelijk, effectief, proportioneel en subsidiair is om concreet ernstig nadeel af te wenden.

Juist hier is het woord “antipsychotica” gevaarlijk. Het woord draagt een ingebouwde doelmatigheidsclaim. Het suggereert dat de stof tegen psychose werkt en daarmee indirect tegen het ernstig nadeel dat aan psychose wordt toegeschreven. Maar de juridische toets mag niet op woordniveau plaatsvinden. Zij moet op bewijsniveau plaatsvinden.

Een juridisch houdbare formulering van het verweer kan daarom luiden:

Betrokkene betwist niet dat het voorgestelde middel neurologische en psychoactieve effecten kan hebben. Betrokkene betwist wel dat uit de benaming “antipsychoticum” volgt dat dit middel in zijn individuele geval noodzakelijk, effectief, proportioneel en subsidiair is. De term is indicatie-gebaseerd en suggereert een etiologische gerichtheid die in het dossier niet concreet is aangetoond.

Deze formulering is sterker dan een algemene uitspraak als “antipsychotica werken niet”. Zij dwingt de rechter tot de juiste vraag: niet of de psychiatrie in algemene zin gelijk heeft, maar of de dwang in dit concrete geval juridisch bewezen is.

“Antipsychotica” als suggestieve term

Het woord antipsychoticum heeft een ingebouwde analogie met andere medische termen. Antibiotica werken tegen bacteriële infecties; antivirale middelen tegen virussen; antischimmelmiddelen tegen schimmels. Daar is het “anti” vaak verbonden met een min of meer identificeerbaar biologisch object. Bij psychose ligt dat anders. Psychose is geen bacterie, geen virus en geen eenduidig pathogeen. Het is een verzamelnaam voor ervaringen en gedragingen zoals wanen, hallucinaties, desorganisatie, achterdocht, ontregeling, betekenisovervloed, angst, slapeloosheid, sociale escalatie of extreme stressreacties.

De term antipsychoticum suggereert echter dat psychose een scherp genoeg object is om farmacologisch “tegen” te zijn. Dat is retorisch krachtig maar wetenschappelijk kwetsbaar. De diagnose schizofrenie en verwante psychotische stoornissen worden nog altijd in belangrijke mate klinisch vastgesteld, op basis van symptomen, observatie, anamnese, uitsluiting en interpretatie. In de biomarker-literatuur wordt herhaaldelijk benadrukt dat er, ondanks vele kandidaatmarkers, geen eenvoudige objectieve diagnostische test of algemeen klinisch bruikbare biomarker bestaat die de diagnose schizofrenie als zodanig vaststelt.³

Dit betekent niet dat er geen biologische correlaten, kwetsbaarheden of hersenprocessen bestaan. Het betekent wel dat de stap van diagnose naar verplichte medicatie niet mag worden voorgesteld alsof de arts een pathogeen heeft geïdentificeerd en een tegengif toedient. Het gaat veeleer om een interpretatieve diagnose en een psychoactieve interventie met kans op demping, symptoomreductie, bijwerkingen, subjectieve verandering en soms ernstige lichamelijke gevolgen.

Daarom is de kernzin voor een juridisch verweer:

Een antipsychoticum is niet tegen psychose zoals een antibioticum tegen een bacterie is. Het is een psychoactieve stof die bepaalde neurologische systemen beïnvloedt en bij sommige mensen bepaalde symptomen kan reduceren, maar daarmee is nog niet bewezen dat het middel een aangetoonde etiologie corrigeert of in dit individuele geval dwang rechtvaardigt.

De chemische-onbalansretoriek

Een groot deel van de legitimiteit van psychiatrische medicatie is cultureel gedragen door het beeld van de chemische onbalans. In populaire communicatie werd lang gesuggereerd dat psychische stoornissen berusten op tekorten of overschotten aan neurotransmitters en dat medicatie die balans herstelt. Voor depressie is deze retoriek uitvoerig bekritiseerd, onder meer in de discussie over de serotoninehypothese. De bekende umbrella review van Moncrieff e.a. concludeerde dat de hoofdgebieden van serotonineonderzoek geen consistent bewijs opleverden voor de klassieke stelling dat depressie wordt veroorzaakt door verlaagde serotonineactiviteit of -concentraties.⁴

Voor psychose en schizofrenie is het verhaal vaak rond dopamine geconstrueerd. Dat antipsychotica sterk op dopamine-D2-receptoren aangrijpen, is farmacologisch relevant; veel klassieke antipsychotica zijn dopamine-antagonisten, en moderne middelen hebben verschillende receptorprofielen maar blijven vaak D2-gerelateerd.⁵ Maar uit het feit dat een middel een receptor blokkeert, volgt niet automatisch dat de oorspronkelijke toestand werd veroorzaakt door een eenvoudige neurotransmitteronbalans die nu wordt gecorrigeerd.

Dat is de klassieke verwarring tussen werkingsmechanisme en ziekteoorzaak. Aspirine kan hoofdpijn verminderen; dat bewijst niet dat hoofdpijn wordt veroorzaakt door een aspirinetekort. Alcohol kan sociale angst tijdelijk verminderen; dat bewijst niet dat sociale angst wordt veroorzaakt door een alcoholtekort. Een dopamineblokker kan psychotische intensiteit, agitatie of betekenisdruk verminderen; dat bewijst niet dat de persoon lijdt aan een bewezen dopamine-overschot dat door dwang moet worden gecorrigeerd.

Het juridisch relevante punt is dus niet: “er bestaat geen neurobiologie.” Het punt is:

Er is geen individueel aangetoonde chemische onbalans in dit dossier die als objectieve grondslag kan dienen voor gedwongen correctie met psychofarmaca.

Dat is een andere, sterkere en juridisch hanteerbare claim. Zij valt niet gemakkelijk weg te zetten als antimedisch. Zij vraagt simpelweg: waar is het individuele bewijs?

Psychofarmaca als neurologisch effect, niet automatisch gewenst effect

Psychofarmaca hebben effecten. Dat moet niet worden ontkend. Een middel dat dopamine-, serotonine-, histamine-, muscarine- of adrenerge receptoren beïnvloedt, doet iets met het lichaam en bewustzijn. Het kan dempen, vertragen, verdoven, slaap veroorzaken, motoriek veranderen, seksuele functie beïnvloeden, gewichtstoename veroorzaken, emotionele intensiteit verminderen, angst verlagen of subjectieve afstand tot gedachten vergroten. Sommige mensen ervaren dat als helpend. Anderen ervaren het als verlies van zichzelf.

Het kritische punt is dat neurologisch effect niet hetzelfde is als therapeutisch gewenst effect. In het recht is dit verschil cruciaal. Een maatregel kan iets doen, maar toch juridisch ontoelaatbaar zijn omdat zij te grof, te schadelijk, te onvoorspelbaar of onvoldoende individueel onderbouwd is.

Een gedwongen injectie kan iemand rustiger maken. Maar rustiger zijn is niet hetzelfde als genezen zijn. Minder protest is niet hetzelfde als minder ernstig nadeel. Afvlakking is niet hetzelfde als herstel. Slaperigheid is niet hetzelfde als inzicht. Bewegingsarmoede is niet hetzelfde als vrijwillige samenwerking. En het verdwijnen van verzet tegen behandeling kan niet zonder meer worden gebruikt als bewijs dat de behandeling rechtmatig was.

Daarom moet de rechter bij dwangmedicatie steeds onderscheiden tussen:

• gedragscontrole: wordt iemand stiller, trager, volgzamer;
• symptoomreductie: nemen specifieke ervaringen of overtuigingen af;
• risicoreductie: vermindert concreet ernstig nadeel;
• herstel: verbetert functioneren, autonomie en kwaliteit van leven;
• schade: ontstaan lichamelijke, cognitieve, emotionele of sociale bijwerkingen.

De term “antipsychotica” maskeert dit onderscheid. Hij laat gedragscontrole klinken als behandeling. Hij laat neurochemische interventie klinken als etiologische correctie. Hij laat dwangmedicatie klinken als vanzelfsprekende medische noodzaak.

Waarom antipsychiatrie besmet raakte

Antipsychiatrie werd historisch verbonden met figuren als Thomas Szasz, R.D. Laing, David Cooper, Franco Basaglia, Michel Foucault en later bredere survivor- en mensenrechtenbewegingen. Niet al deze denkers zeiden hetzelfde. Sommige bekritiseerden het ziektebegrip, andere de totale institutie, weer andere de maatschappelijke functie van diagnose, opsluiting en normalisering.

De term raakte in een kwade reuk omdat hij door de psychiatrische mainstream vaak werd gepresenteerd als totale ontkenning van psychisch lijden. Dat is retorisch handig: wie antipsychiatrie reduceert tot “zij geloven niet dat mensen ernstig kunnen lijden”, hoeft niet meer te luisteren naar de preciezere kritiek op dwang, epistemische ongelijkheid, diagnostische reïficatie, medicatieretoriek en institutioneel geweld.

In juridische context is die reductie schadelijk. Een betrokkene die zich beroept op antipsychiatrische inzichten zegt niet noodzakelijk:

Er bestaat geen lijden, geen crisis, geen ontregeling en geen behoefte aan hulp.

Hij kan ook zeggen:

De institutionele vertaling van mijn lijden in stoornis, gevaar en dwang is onvoldoende bewezen; de taal van het dossier versmalt mijn levensgeschiedenis tot symptomen; en de voorgestelde interventie is niet individueel getoetst op proportionaliteit, subsidiariteit en effectiviteit.

Dat tweede is geen romantiek. Het is rechtsstatelijke kritiek.

De kwade reuk van antipsychiatrie is dus zelf een machtstechniek: zij maakt kritiek verdacht vóórdat zij is beoordeeld. Het woord functioneert dan als een omgekeerd diagnostisch label. Niet “hij heeft een stoornis”, maar “hij is antipsychiatrisch”. Beide kunnen dezelfde procedurele uitkomst hebben: zijn verweer wordt niet inhoudelijk gelezen.

Waarom antipsychotica niet besmet klinken

Antipsychotica klinken niet verdacht omdat zij in het medisch-juridische systeem aan de kant van de oplossing staan. De term maakt deel uit van de professionele orde. Hij wordt uitgesproken door psychiaters, opgenomen in richtlijnen, medische verklaringen en zorgplannen, en door rechters vaak zonder terminologische scepsis overgenomen.

Daarmee krijgt het woord institutioneel kapitaal. Dezelfde “anti”-structuur die bij antipsychiatrie als vijandigheid klinkt, klinkt bij antipsychotica als zorg. Anti tegen het instituut is gevaarlijk; anti tegen de afwijking is heilzaam. De taal kiest dus al partij.

De retorische juxtapositie luidt:

• antipsychiatrie bestrijdt een macht die zich als zorg presenteert;
• antipsychotica bestrijden een ervaring die als ziekte wordt gepresenteerd;
• antipsychiatrie wordt verdacht omdat zij de legitimiteit van dwang bevraagt;
• antipsychotica worden vertrouwd omdat zij dwang uitvoerbaar maken;
• antipsychiatrie moet zich verdedigen tegen het verwijt ideologisch te zijn;
• antipsychotica hoeven zelden te verdedigen dat hun naam zelf ideologisch is.

Deze juxtapositie kan juridisch hout snijden wanneer zij niet als stijlfiguur blijft hangen, maar wordt vertaald naar bewijsrecht:

De rechter mag antipsychiatrische kritiek niet diskwalificeren wegens de term “anti”, terwijl hij het indicatie-gebaseerde woord “antipsychotica” zonder bewijsrechtelijke correctie accepteert. Beide termen zijn retorisch geladen. Alleen concreet bewijs mag beslissend zijn.

Het woord als verkapt deskundigenoordeel

In Wvggz-dossiers is taal niet decoratief. Taal produceert juridische werkelijkheid. “Ziekte-inzicht ontbreekt” betekent iets anders dan “betrokkene betwist de medische interpretatie”. “Achterdochtig” betekent iets anders dan “betrokkene wantrouwt een instelling na dwangervaringen”. “Therapieontrouw” betekent iets anders dan “betrokkene maakt bezwaar tegen bijwerkingen”. “Antipsychoticum” betekent iets anders dan “dopaminerg werkzame psychoactieve stof met mogelijk dempende effecten”.

Het probleem is dat zulke woorden vaak als samenvatting worden gebruikt, maar feitelijk als bewijs gaan functioneren. De rechter leest dan niet meer alleen feiten, maar reeds voorgekookte kwalificaties. Dat is in een gewone civiele zaak al problematisch, maar in een Wvggz-zaak extra ernstig omdat het kan leiden tot inbreuken op lichamelijke integriteit, bewegingsvrijheid en privéleven.

Daarom moet de verdediging de taal ontpakken. Niet met abstracte filosofie, maar met concrete vragen:

• Wat bedoelt de psychiater precies met psychose?
• Welke gedragingen zijn waargenomen, door wie, wanneer?
• Welk ernstig nadeel volgt daaruit concreet?
• Welke alternatieve verklaringen zijn onderzocht: trauma, slaaptekort, stress, conflict, sociale isolatie, medicatieonttrekking, somatische oorzaken?
• Waarom is medicatie noodzakelijk en niet slechts wenselijk?
• Welke eerdere medicatie-effecten bij betrokkene zijn gedocumenteerd?
• Welke bijwerkingen zijn erkend?
• Is er een individueel behandelresultaat of alleen een algemene richtlijnverwachting?
• Is er een plan voor afbouw, evaluatie en stopcriteria?

Zodra deze vragen worden gesteld, verliest “antipsychoticum” zijn magische werking. Het wordt weer een middel dat bewijs nodig heeft.

De fout van etiologische suggestie

De kernkritiek op de term “antipsychotica” is niet dat het woord altijd onwaar is. De kritiek is dat het woord te veel tegelijk doet. Het benoemt een middel, een indicatie, een vijandbeeld en een behandeldoel in één term. Daardoor suggereert het een etiologie die niet individueel is aangetoond.

Een etiologie is een verklaring van de oorzaak. Bij bacteriële longontsteking kan men een bacterie aantonen. Bij diabetes kan men glucosewaarden meten en insulinerelaties objectiveren. Bij veel psychiatrische diagnoses bestaat geen vergelijkbare individuele objectivering. Dat maakt psychisch lijden niet minder werkelijk, maar het maakt dwang juridisch moeilijker. Juist waar de etiologie onzeker is, moet de dwangtoets strenger zijn.

De term antipsychoticum wekt de indruk dat het middel tegen de oorzaak of kern van psychose is gericht. Farmacologisch is nauwkeuriger: veel middelen beïnvloeden dopaminerge transmissie, en sommige beïnvloeden daarnaast serotonerge, histaminerge, cholinerge of andere systemen. Antipsychotica kunnen psychotische symptomen bij een deel van de gebruikers verminderen, maar zij zijn geen bewijs dat psychose als zodanig door een enkelvoudige neurotransmitterfout wordt veroorzaakt.

De juridische consequentie:

Wanneer de Staat dwangmedicatie wil toestaan, mag hij niet volstaan met een diagnose en een indicatienaam. Hij moet onderbouwen waarom dit middel bij deze persoon meer is dan neurologische demping en waarom het noodzakelijk is ter voorkoming van concreet ernstig nadeel.

Hoe deze analyse in een zitting kan worden gebruikt

Een rechter zal weinig geduld hebben met een abstract college over taalfilosofie. De analyse moet daarom worden vertaald naar proceswaardige formuleringen. De volgende passages kunnen in een verweerschrift worden gebruikt.

12.1 Begripsverweer

Betrokkene verzoekt de rechtbank de term “antipsychotica” niet als neutrale bewijsgrond te hanteren. De term is indicatie-gebaseerd en suggereert dat het middel tegen psychose als zodanig is gericht. Farmacologisch gaat het om psychoactieve stoffen met uiteenlopende receptorprofielen en neurologische effecten. De naam van de medicatie bewijst niet dat bij betrokkene sprake is van een individueel aangetoonde etiologie die door het middel wordt gecorrigeerd.

12.2 Doelmatigheidsverweer

Voor zover dwangmedicatie wordt verzocht, ontbreekt een concrete individuele doelmatigheidstoets. Niet is onderbouwd welk specifiek ernstig nadeel door welke specifieke medicatie, in welke dosering, binnen welke termijn en met welke evaluatiecriteria zal worden weggenomen. Algemene verwijzing naar “antipsychotica” voldoet niet aan de Wvggz-eis dat verplichte zorg doelmatig en effectief moet zijn.

12.3 Subsidiariteitsverweer

De Wvggz vereist dat verplichte zorg het uiterste middel is. Betrokkene betwist dat minder ingrijpende alternatieven voldoende zijn onderzocht, waaronder slaapherstel, de-escalatie, vrijwillige begeleiding, traumagerichte benadering, sociaal herstel, time-out zonder dwang, crisiskaart, signaleringsplan, vertrouwde contactpersonen en medicatievrije of medicatiearme interventies.

12.4 Lichamelijke-integriteitsverweer

Dwangmedicatie grijpt rechtstreeks in op lichamelijke integriteit en bewustzijn. Juist daarom moet de rechtbank onderscheid maken tussen neurologische demping en juridisch relevante vermindering van ernstig nadeel. Het enkele feit dat een middel gedrag kan dempen, bewijst niet dat het proportioneel is of herstel bevordert.

12.5 Epistemisch-gelijkheidsverweer

Kritiek van betrokkene op psychiatrische terminologie mag niet worden gediskwalificeerd als “antipsychiatrie” of gebrek aan ziekte-inzicht. Het gaat om een juridisch relevante betwisting van causaliteit, noodzaak en proportionaliteit. De rechtbank wordt verzocht deze kritiek inhoudelijk te beoordelen.

De tegenwerping: maar antipsychotica hebben evidence

De meest voor de hand liggende tegenwerping luidt: antipsychotica zijn onderzocht, worden wereldwijd gebruikt en staan in richtlijnen. Die tegenwerping moet serieus worden genomen, maar zij beslist de Wvggz-vraag niet automatisch.

Ook wanneer een middel evidence heeft op groepsniveau, blijft de dwangvraag individueel. Groepsgemiddelden beantwoorden niet zonder meer de vraag of deze persoon gedwongen mag worden behandeld. Een middel kan in trials gemiddeld effect laten zien en toch bij een individu onaanvaardbare bijwerkingen veroorzaken, onvoldoende werken, traumatiserend zijn, of minder geschikt zijn dan alternatieven. Bovendien is de Wvggz geen richtlijnuitvoeringswet. Zij is een vrijheidsbeperkingswet. De rechter moet niet alleen medische rationaliteit toetsen, maar rechtsstatelijke noodzakelijkheid.

Daarom moet het verweer niet zijn:

Er bestaat geen enkele evidence voor antipsychotica.

Dat is te absoluut en juridisch kwetsbaar. Sterker is:

Evidence op groepsniveau ontslaat de verzoeker niet van de verplichting om individuele noodzakelijkheid, effectiviteit, proportionaliteit en subsidiariteit aan te tonen. De naam “antipsychoticum” en algemene richtlijnverwijzing zijn daarvoor onvoldoende.

Zo blijft de kritiek stevig, maar proceswaardig.

Antipsychiatrie als rechtstaal herwinnen

Het woord antipsychiatrie hoeft niet te worden gebruikt als identiteit. Sterker nog: in een Wvggz-procedure kan het tactisch verstandig zijn om het woord te herformuleren. Niet omdat het woord onjuist is, maar omdat de procedure er allergisch voor is. Men kan spreken van:

• kritische psychiatrie;
• mensenrechtelijke psychiatriekritiek;
• survivor-perspectief;
• epistemische kritiek op diagnosemacht;
• juridisch-medische contra-expertise;
• dwangkritische analyse;
• proportionaliteitskritiek;
• farmacologisch-nomenclatuurverweer.

Het doel is niet om de kritiek te verzachten, maar om haar binnen de juridische grammatica te plaatsen. De rechter hoeft niet overtuigd te worden dat “antipsychiatrie” een eerbaar woord is. De rechter moet worden gedwongen de juridische kern te erkennen: diagnose is geen dwangbewijs; medicatienaam is geen effectiviteitsbewijs; dwang vereist individuele onderbouwing.

De antipsychiatrische traditie kan dan worden gebruikt zonder als karikatuur te verschijnen. Zij levert vragen, geen dogma’s:

• Wie definieert afwijking?
• Wie profiteert van de diagnose?
• Waar eindigt zorg en begint controle?
• Hoe wordt verzet geïnterpreteerd?
• Wanneer wordt een institutionele ervaring ten onrechte als symptoom gelezen?
• Hoe kan iemand tegenmacht organiseren tegen een dossier dat al vóór de zitting spreekt?

Dat zijn geen excentrieke vragen. Dat zijn rechtsstatelijke vragen.

De retorische kern: twee anti’s in de rechtszaal

De uiteindelijke juxtapositie kan als volgt worden samengevat:

Wanneer een burger “antipsychiatrie” zegt, hoort het systeem vaak: gevaarlijke weigering. Wanneer een arts “antipsychotica” zegt, hoort het systeem: noodzakelijke behandeling. Maar beide woorden zijn retorisch geladen. Het ene woord bestrijdt een institutie; het andere bestrijdt een door die institutie benoemde toestand. In een rechtsstaat mag niet het prestige van het sprekende systeem bepalen welk “anti” verdacht is en welk “anti” vanzelfsprekend. Alleen bewijs mag beslissen.

Deze passage kan juridisch bruikbaar zijn omdat zij de rechter niet vraagt om partij te kiezen in een ideologisch debat. Zij vraagt de rechter om symmetrisch te zijn. Als antipsychiatrie niet op naam mag worden geloofd, mag antipsychotica ook niet op naam worden geloofd. Beide moeten worden vertaald naar toetsbare stellingen.

Voor antipsychiatrie betekent dat:

• welke concrete kritiek op diagnose, dwang, procedure of medicatie wordt ingebracht;
• welke literatuur of contra-expertise ondersteunt dat;
• welke alternatieven worden voorgesteld.

Voor antipsychotica betekent dat:

• welk middel;
• welk mechanisme;
• welk individueel doel;
• welk bewijs bij deze persoon;
• welke risico’s;
• welke alternatieven;
• welke evaluatie- en stopcriteria.

Praktische checklist voor advocaat of betrokkene

Bij een Wvggz-verzoek waarin antipsychotica als verplichte zorg worden gevraagd, kan de volgende checklist worden gebruikt.

A. Vraag om terminologische precisie

• Welk middel wordt bedoeld?
• Welke dosering?
• Welke toedieningsvorm?
• Welke maximale duur?
• Welke receptorwerking is relevant?
• Wordt het middel gebruikt voor psychose, agitatie, slaap, gedrag, gevaar, preventie of gehoorzaamheid?

B. Vraag om individuele effectiviteit

• Heeft betrokkene dit middel eerder gebruikt?
• Wat was het concrete effect?
• Waren er bijwerkingen?
• Is er objectieve documentatie?
• Welke klachten van betrokkene over het middel zijn serieus onderzocht?

C. Vraag om juridische koppeling

• Welk ernstig nadeel moet worden voorkomen?
• Hoe leidt medicatie tot vermindering van precies dat nadeel?
• Binnen welke termijn?
• Hoe wordt succes gemeten?
• Wanneer wordt gestopt of afgebouwd?

D. Vraag om alternatieven

• Is vrijwillige zorg geprobeerd?
• Is een crisiskaart of signaleringsplan besproken?
• Zijn naasten of vertrouwenspersonen betrokken?
• Is slaapherstel onderzocht?
• Is traumagerichte of psychosociale verklaring onderzocht?
• Is medicatiearme zorg onderzocht?

E. Vraag om schadeweging

• Welke bijwerkingen zijn voorzienbaar?
• Hoe worden metabole, neurologische, seksuele en cognitieve effecten bewaakt?
• Hoe wordt subjectieve schade meegewogen?
• Wat gebeurt er bij ernstige bijwerkingen?

Deze checklist verplaatst het debat van geloof naar bewijs.

Conclusie: de naam is niet het bewijs

“Antipsychiatrie” staat in een kwade reuk omdat het de psychiatrische macht benoemt als macht. “Antipsychotica” staan niet in een kwade reuk omdat zij die macht belichamen als behandeling. Het ene woord wordt moreel verdacht gemaakt; het andere woord wordt medisch gezuiverd. Maar in een rechtsstaat is die asymmetrie onhoudbaar.

Het woord antipsychoticum is geen neutraal feit. Het is een indicatie-gebaseerde naam die suggereert dat een middel tegen psychose is gericht. Die suggestie kan in de kliniek praktisch zijn, maar in de rechtszaal is zij onvoldoende. Zij bewijst geen etiologie, geen individuele chemische onbalans, geen noodzakelijkheid, geen proportionaliteit, geen subsidiariteit en geen effectiviteit.

Psychofarmaca hebben neurologische effecten. Dat staat buiten kijf. Maar het recht moet onderscheiden tussen effect en rechtvaardiging. Een stof die het bewustzijn verandert, mag niet gedwongen worden toegediend enkel omdat haar naam klinkt als geneeskundige tegenkracht. In de Wvggz moet de rechter steeds opnieuw vragen: welk concreet nadeel, welk concreet bewijs, welk concreet middel, welk concreet alternatief, welke concrete schade?

De retorische opdracht luidt daarom:

Haal het woord “antipsychotica” van zijn voetstuk af zonder in simplistische medicatieontkenning te vervallen. Herwin het woord “antipsychiatrie” als kritische rechtsvraag zonder het als identiteit op te eisen. Dwing de procedure tot symmetrie: geen term, geen diagnose en geen institutie mag zichzelf bewijzen.

Of korter:

Antipsychiatrie is verdacht omdat zij vraagt wie de macht heeft. Antipsychotica zijn vertrouwd omdat zij die vraag verdoven. De rechtsstaat mag zich niet laten verdoven door nomenclatuur.

Modelpassage voor een verweerschrift

Betrokkene verzoekt de rechtbank om het gebruik van de term “antipsychotica” bewijsrechtelijk te preciseren. Deze term is indicatie-gebaseerd en suggereert dat het middel tegen psychose als zodanig is gericht. Daarmee is echter niet aangetoond dat bij betrokkene sprake is van een individueel vastgestelde neurochemische etiologie die door het middel wordt gecorrigeerd. Evenmin volgt daaruit dat het middel in dit concrete geval noodzakelijk, effectief, proportioneel en subsidiair is ter voorkoming van concreet ernstig nadeel. Betrokkene betwist niet dat psychofarmaca neurologische en psychoactieve effecten kunnen hebben; hij betwist dat die effecten zonder individuele onderbouwing als therapeutisch noodzakelijk en juridisch toelaatbaar mogen worden aangemerkt. De rechtbank wordt verzocht de voorgestelde medicatie niet op naam of richtlijnstatus te aanvaarden, maar te toetsen op concreet middel, concrete dosering, concreet doel, eerdere individuele werking, bijwerkingen, alternatieven, evaluatiecriteria en stopvoorwaarden.

Bronnen en noten

1. Zohar e.a., “Neuroscience-based Nomenclature (NbN): A call for action”, European Neuropsychopharmacology / PMC; zie ook ECNP/NbN over farmacologisch gedreven nomenclatuur in plaats van indicatie-gebaseerde termen. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4975079/ en https://www.ecnp.eu/research/neuroscience-based-nomenclature-nbn/
2. Informatiepunt Dwang in de Zorg, “Voorwaarden voor verplichte zorg”: proportionaliteit, doelmatigheid, subsidiariteit, veiligheid en ultimum remedium; zie ook “Wet verplichte ggz” en “Zorgmachtiging”. https://www.dwangindezorg.nl/onderwerpen/v/voorwaarden-voor-verplichte-zorg en https://www.dwangindezorg.nl/wvggz/zorgmachtiging
3. Weickert e.a., “Biomarkers in Schizophrenia: A Brief Conceptual Consideration”, Disease Markers 2013; zie ook Schwarz e.a. over het ontbreken van een klinisch bruikbare diagnostische test. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3774970/ en https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2268044/
4. Moncrieff e.a., “The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence”, Molecular Psychiatry 2022. Deze bron ziet primair op depressie/serotonine, maar is relevant als voorbeeld van kritiek op de algemene chemische-onbalansretoriek. https://www.nature.com/articles/s41380-022-01661-0
5. StatPearls/NCBI Bookshelf, “Antipsychotic Medications”, over o.a. dopamine-receptorantagonisme; Siafis e.a., “Antipsychotic dose, dopamine D2 receptor occupancy and clinical improvement”, 2023, over D2R-binding van huidige antipsychotica. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519503/ en https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10618092/
6. Moncrieff, “A critique of the dopamine hypothesis of schizophrenia and psychosis”, Harvard Review of Psychiatry 2009; Hengartner e.a., “Inconclusive Evidence in Support of the Dopamine Hypothesis of Psychosis”, 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19499420/ en https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5938402/